بالتفاصيل.. "الرقابة المالية" تعتمد النظام الأساسي لصندوق رعاية العاملين بميناء الإسكندرية

نشرت جريدة الوقائع المصرية في عددها الجديد الصادر اليوم الأربعاء،  قرار الهيئة العامة للرقابة المالية قرار رقم 587 لسنة 2023 بشأن اعتماد تعديل لائحة النظام الأساسي لصندوق الرعاية الصحية للعاملين بهيئة ميناء الإسكندرية وأسرهم.

ونص قرار الهيئة العامة للرقابة المالية على الآتي..

رئيس الهيئة العامة للرقابة المالية بعد الاطلاع على القانون رقم 54 لسنة 1975 بإصدار قانون صناديق التأمين الخاصة ولائحته التنفيذية وتعديلاتها ؛ وعلى القانون رقم 10 لسنة 1981 بإصدار قانون الإشراف والرقابة على التأمين فى مصر ولائحته التنفيذية وتعديلاتهما ؛ وعلى القانون رقم 10 لسنة 2009 بتنظيم الرقابة على الأسواق والأدوات المالية غير المصرفية ؛ وعلى قرار الهيئة العامة للرقابة المالية رقم 761 لسنة 2014 بتسجيل صندوق الرعاية الصحية للعاملين بهيئة ميناء الإسكندرية وأسرهم برقم (893) ؛ وعلى لائحة النظام الأساسى للصندوق وتعديلها ؛ وعلى محضر اجتماع الجمعية العمومية للصندوق المنعقدة فى 14/9/2022 بالموافقة على تعديل بعض مواد لائحة النظام الأساسى ؛ وعلى مذكرة الإدارة المركزية للإشراف والرقابة على صناديق التأمين الخاصة بالهيئة المؤرخة 28/2/2023 .

 قــــــــرر: 

(مادة 1) أولاً: يستبدل بنصوص المادة (5/أ ، د) من الباب الثانى (شروط العضوية والاشتراكات) والمواد ("۲/۹، ۳"، "۱۰"، "۱۱") والجدولين رقمى (3، 4) الواردين بالمادة (9) من الباب الثالث (المزايا) والمادة (14/7 ، 8) من الباب الرابع (الاستثناءات) النصوص التالية : الباب الثانى - ( شروط العضوية والاشتراكات ).\

(مادة 5) الاشتراكات ورسم الانضمام: 

( أ ) اشتراك سنوى يمكن تقسيطه شهريًا وفقًا للجدول التالي : المستفيد اشتراك شهري (بالجنيه) اشتراك سنوى (بالجنيه) العضو 30 360 الزوج / الزوجة 50 600 الأبناء (بحد أقصى 3 أبناء) ما زاد عن ذلك بدون دعم الاشتراك عن كل فرد 50 × 3 600 (لكل ابن) (د) موارد سنوية بواقع (ثلاثة ملايين وثلاثمائة ألف جنيه) . ويشترط للاستفادة من الخدمة التأمينية تحقيق هذه الموارد بالكامل عن السنة السابقة وفى حالة عدم تحقيقها أو عدم تحقيق جزء منها تخصم مباشرة من الأعضاء . الباب الثالث - ( المزايا ) : 

(مادة 9) المزايا والحقوق والخدمات التى يستفيد منها المشتركون : ٢- إجراء العمليات الجراحية والمناظير العلاجية والتشخيصية فقط وذلك بعد موافقة طبيب الصندوق ولم يتم إجراء عمليات الحقن بأنواعها . 3- إجراء العمليات الطارئة بدون موافقة والتوجه بالكارنيه الطبى فقط لحين إحضار خطاب الصندوق وإطلاع طبيب الصندوق على التقارير الطبية والموافقة عليها . نسب التغطية التأمينية جدول رقم (۳) : نوع الخدمة أو الميزة نسبة المساهمة من الصندوق والعضو ملاحظات تحمل الصندوق العضو الكشف الطبي الحد الأقصى لتحمل الصندوق هو رصيد العضو أو المستفيد الأشعة والتحاليل (العادية والمتقدمة) الحد الأقصى لتحمل الصندوق بالنسبة للأشعة ٢٥٠٠ جنيه سنويًا وبالنسبة للتحاليل ٢٥٠٠ جنيه سنويًا سواء خصصت بكاملها للعضو أو لأحد أفراد أسرته أو للأسرة كلها المشترك عنها العمليات الجراحية والحجز الداخلي والطوارئ 80٪ 20٪ بما لا يتعدى الحد الأقصى المقرر للعضو وأسرته ولا يدخل فى ذلك الحالات الاستثنائية المنصوص عليها فى هذه اللائحة (٢٥٠٠٠ جنيه) خدمة علاج الأسنان (خلع - حشو - ترکيبات ثابتة - علاج لثة) الحد الأقصى لتحمل الصندوق لهذا البند 500 جنيه سنويًا للفرد بحد أقصى 3 أفراد للأسرة كلها الحمل والولادة : بحد أقصى ثلاث مرات طوال الحياة الوظيفية بحد أقصى 3500 جنيه للولادة القيصرية و1500 جنيه للولادة الطبيعية سنويًا العلاج الطبيعي بحد أقصى 3000 جنيه للأسرة خلال السنة وفى حالة العمليات يتم التقييم وفقًا للطبيب المعالج بحد أقصى 4000 جنيه جدول رقم (4) : نوع الخدمة الخاصة مساهمة الصندوق الأطفال المبتسرين بالحضانات يساهم الصندوق بنسبة 60٪ بحد أقصى 4000 جنيه سنويًا للعضو الأجهزة التعويضية (الأطراف الصناعية) سماعات الإذن - الأجهزة المنظمة للقلب يساهم الصندوق بنسبة 50٪ بحد أقصى 4000 جنيه مرة واحدة كل 3 سنوات النظارات الطبية يساهم الصندوق بنسبة 50٪ بحد أقصى 500 جنيه سنويًا الحقن المجهرى (مرة كل ثلاث سنوات) يساهم الصندوق بنسبة 50٪ بحد أقصى 3 آلاف جنيه مادة (10) : 

السقف التأمينى الصحى الذى يتمتع به العضو : ( أ ) يكون الحد الأقصى لتمتع أسرة العضو بدعم الاشتراك أربعة أفراد وما زاد عن ذلك بدون دعم الاشتراك . (ب) الحد الأقصى لتكاليف العلاج التى يساهم فيها الصندوق خمسة وعشرون ألف جنيه للعضو وأسرته وتخصص على الوجه الآتى : 1- اثنا عشر ألف جنيه للعضو . 2- أربعة آلاف جنيه للزوج أو الزوجة . 3- تسعة آلاف جنيه للأبناء (بحد أقصى 3 أبناء وبحد أقصى للابن الواحد ثلاثة آلاف جنيه) . 4- لا يجوز أن يتجاوز مجموع نفقات العلاج للأسرة الواحدة أيًا كان عدد أفرادها الحد الأقصى لما يتحمله الصندوق وهو خمسة وعشرون ألف جنيه سنويًا . (ﺠ) يجوز للأسرة الواحدة أن تخصص الحد الأقصى لنفقات العلاج المخصصة لها لفرد واحد منها أو أكثر بشرط الحصول على موافقة مجلس إدارة الصندوق بطلب يقدم لهذا الغرض . (د) يجوز زيادة الحد الأقصى للتغطية السنوية بنسبة (100٪) من المبالغ الموضحة بالبند (ب) من ذات المادة لأفراد الأسرة بالكامل بحد أقصى لإجمالى التغطية خمسون ألف جنيه والتى تشمل العلاج والأدوية وذلك فى الحالات الآتية بعد موافقة مجلس إدارة الصندوق : 

1- الغسيل الكلوى وفيروس الكبد الوبائى C . 2- العلاج الكيماوى والإشعاعي. 3- علاج ضمور المخ والشلل الرباعي . 4- عمليات القلب المفتوح والقسطرة العلاجية وحالات فشل عضلة القلب بنسبة (30٪) فأقل . 5- العناية المركزة . 6- الحوادث الحرجة بمحضر شرطة وعرض التقرير الطبى على طبيب الصندوق عضو مجلس الإدارة . 7- الأمراض المناعية (فيما عدا الإيدز) وحالات التوحد بعد عرض التقرير الطبى على طبيب الصندوق . 8- تغطية الأدوية للأمراض فقط وليس لمضاعفتها بنسبة دعم الصندوق وفقًا للائحة . مادة (11) : إذا كان كلا الزوجين من العاملين بالجهة يحق لأى منهما أن يستقل عن أفراد الأسرة باشتراك منفرد وفى هذه الحالة يكون الحد الأقصى المستحق له من دعم الصندوق اثنى عشر ألف جنيه ويستحق الزوج الآخر هو وباقى أبنائه الحد الأقصى المقرر فى هذه اللائحة المقدر بواحد وعشرين ألف جنيه . الباب الرابع - ( الاستثناءات ) : مادة (14) : يستثنى من التزامات الصندوق علاج الأمراض وصرف الأدوية المشار إليها فيما يلى ويلتزم المشترك بأداء قيمتها بالكامل لكل حالة على حدة وبيانها كالآتى : 7- الأمراض الجنسية المعدية والإيدز بما فيها الفحوصات التشخيصية والأدوية والمعالجات المصاحبة والأدوية المتعلقة بها والطب الوقائى والتطعيم والإبر الصينية . 8- علاج حالات العقم والخدمات الطبية المتعلقة بها وكذلك علاج منع الحمل أو التعقيم ووسائل منع الحمل وعلاج الضعف الجنسى بكافة صوره وأيًا كانت أسبابه وعمليات الإجهاض المتعمدة بدون سبب طبى يدعو لذلك . ثانيًا - تضاف مادة جديدة برقم (۱۳ مكررًا) للباب الثالث (المزايا) وبنود جديدة بأرقام (۹، ۱۰، ۱۱) للمادة (14) من الباب الرابع (الاستثناءات) نصها كالتالى : الباب الثالث - ( المزايا ) :

 مادة (13 مكررًا) : بالنسبة للمعاشات ووالدى العضو: أولاً - المعاشات : يتم إصدار كارنيه عضوية صندوق للأعضاء المحالين على المعاش ابتداءً من عام ٢٠٢١ وذلك بدون مقابل وتقديم الخدمات الطبية داخل مراكز ومستشفيات التعاقد بخصم نقدي مباشر (كما هو متفق عليه بالعقد) دون تحمل الصندوق أى مبالغ تعويضية وتدفع القيمة بالكامل بعد الخصم داخل المراكز والمستشفيات مقدمى الخدمة . ثانيًا - والدا العضو : يتم إصدار كارنيه عضوية صندوق لوالدى العضو وذلك مقابل اشتراك سنوى يسدد مرة واحدة بواقع مائتى جنيه ويجدد سنويًا حسب رغبة العضو وتقديم الخدمات الطبية داخل مراكز ومستشفيات التعاقد بخصم نقدى مباشر (كما هو متفق عليه بالعقد) دون تحمل الصندوق أى مبالغ تعويضية وتدفع القيمة بالكامل بعد الخصم داخل المراكز والمستشفيات مقدمى الخدمة ويعد هذا المبلغ مورد للصندوق . الباب الرابع - ( الاستثناءات ) : مادة (14) : يستثنى من التزامات الصندوق علاج الأمراض وصرف الأدوية المشار إليها فيما يلى ويلتزم المشترك بأداء قيمتها بالكامل لكل حالة على حدة وبيانها كالآتى : 9- عدم اعتبار عمليات الأسنان من العمليات الجراحية واعتبارها تحت بند الأسنان واحتساب الحد الأقصى لكل فرد وكذلك العمليات الخاصة باللثة ويتم الموافقة على عمليات الوجه والفكين فقط . 10- العمليات الخاصة بالتجميل سواء بالوجه أو إزالة أى زوائد جلدية واستخدام الليزر والومضات المستخدمة لعلاج الحبوب بالوجه والهالات السوداء (وذلك إضافة إلى الاستثناءات المدرجة باللائحة) . 11- عدم تغطية جهاز الليزر فى بعض العمليات وتغطيته فقط فى عمليات الكلى والحالب وعدم تغطية استخدام جهاز الليجاشور فى العمليات وتغطيته ابتداءً من العمليات الكبرى وذلك بعد موافقة طبيب الصندوق . ثالثًا - يلغى الجدول رقم (1) المرفق بقرار الهيئة رقم 299 لسنة ٢٠١٩ مادة 2 - تسرى هذه التعديلات ابتداءً من تاريخ صدور هذا القرار . 

مادة 3 - يُنشر هذا القرار فى الوقائع المصرية ، ويعمل به من اليوم التالى لتاريخ النشر، وعلى الجهات المعنية تنفيذه .